Типы документов

Реклама

Партнеры

Решение Челябинской городской Думы от 19.02.2013 N 40/27 "Об утверждении Положения о Почетной грамоте, Благодарственном письме, Поздравительном адресе, Поздравительной телеграмме Челябинской городской Думы"



ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ ДУМА
четвертого созыва

РЕШЕНИЕ
от 19 февраля 2013 г. № 40/27

Об утверждении Положения о Почетной грамоте,
Благодарственном письме, Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме Челябинской городской Думы
Список изменяющих документов
(в ред. Решений Челябинской городской Думы
от 24.03.2015 № 7/34, от 25.08.2015 № 12/34)

В соответствии с Федеральными законами от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", Уставом города Челябинска Челябинская городская Дума четвертого созыва
РЕШАЕТ:

1. Утвердить Положение о Почетной грамоте, Благодарственном письме, Поздравительном адресе, Поздравительной телеграмме Челябинской городской Думы (приложение).

2. Признать утратившими силу:
1) решение Челябинской городской Думы от 28.02.2006 № 10/17 "Об утверждении Положения о Почетной грамоте, Благодарственном письме, Поздравительном адресе, Поздравительной телеграмме Челябинской городской Думы";
2) решение Челябинской городской Думы от 26.12.2006 № 18/32 "О внесении изменений в решение Челябинской городской Думы от 28.02.2006 № 10/17 "Об утверждении Положения о Почетной грамоте, Благодарственном письме, Поздравительном адресе, Поздравительной телеграмме Челябинской городской Думы";
3) решение Челябинской городской Думы от 26.10.2010 № 18/13 "О внесении изменений в решение Челябинской городской Думы от 28.02.2006 № 10/17 "Об утверждении Положения о Почетной грамоте, Благодарственном письме, Поздравительном адресе, Поздравительной телеграмме Челябинской городской Думы".

3. Внести настоящее решение в раздел 11 "Прочие вопросы" нормативной правовой базы местного самоуправления города Челябинска.

4. Ответственность за исполнение настоящего решения возложить на руководителя аппарата городской Думы Ю.В. Чанова.

5. Контроль исполнения настоящего решения поручить постоянной комиссии городской Думы по местному самоуправлению и межмуниципальному сотрудничеству (В.В. Бодров).
(п. 5 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)

6. Настоящее решение вступает в силу со дня его официального опубликования.

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ





Приложение
к решению
Челябинской городской Думы
от 19 февраля 2013 г. № 40/27

Положение
о Почетной грамоте, Благодарственном письме,
Поздравительном адресе, Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы
Список изменяющих документов
(в ред. Решений Челябинской городской Думы
от 24.03.2015 № 7/34, от 25.08.2015 № 12/34)

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Почетная грамота Челябинской городской Думы (далее - Почетная грамота), Благодарственное письмо Челябинской городской Думы (далее - Благодарственное письмо) учреждены для поощрения граждан, организаций, общественных объединений.
Почетной грамотой, Благодарственным письмом (приложения 1, 2 соответственно) могут быть награждены:
1) граждане - за значительные успехи и заслуги в общественной, служебной, трудовой и иных общественно значимых сферах деятельности на территории города Челябинска, а также в связи с юбилейными и знаменательными датами при наличии указанных успехов, заслуг;
2) организации (независимо от организационно-правовых форм), осуществляющие свою деятельность на территории города Челябинска - за высокие производственно-экономические показатели, вклад в развитие отраслей, городской инфраструктуры, а также оказавшие позитивное влияние на развитие города Челябинска;
3) общественные объединения - за активное участие в общественной, социально-экономической и политической жизни города Челябинска.
(пп. 3 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
2. Поздравительный адрес Челябинской городской Думы и Поздравительная телеграмма Челябинской городской Думы (далее - Поздравительный адрес, Поздравительная телеграмма) учреждаются для поздравления лиц, указанных в пункте 1 настоящего Положения, в связи с их юбилейными, знаменательными датами и другими значимыми для города Челябинска событиями.
3. Юбилейными датами для граждан считаются 50 лет и далее - каждые 5 лет, для организаций - 20 лет и далее - каждые 5 лет, для общественных объединений граждан - 5 лет и далее - каждые 5 лет.
Знаменательными датами для граждан, организаций, общественных объединений считаются государственные, профессиональные и иные праздники, установленные правовыми актами.
4. Награждение Почетной грамотой, Благодарственным письмом граждан осуществляется с выплатой единовременного денежного вознаграждения.
Денежные вознаграждения для премирования граждан, награжденных Почетной грамотой, Благодарственным письмом, предусматриваются в годовой смете расходов Челябинской городской Думы на очередной финансовый год. Размер единовременного денежного вознаграждения при его фактической выплате гражданину, награжденному Почетной грамотой, после исчисления и удержания налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации составляет 5000,0 (Пять тысяч) рублей.
Размер единовременного денежного вознаграждения при его фактической выплате гражданину, награжденному Благодарственным письмом, после исчисления и удержания налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации составляет 2500,0 (Две тысячи пятьсот) рублей.
Награждение Почетной грамотой, Благодарственным письмом граждан без выплаты единовременного денежного вознаграждения не допускается, за исключением случаев, прямо предусмотренных федеральным законодательством.
Организациям и общественным объединениям денежное вознаграждение не выплачивается.
(п. 4 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
5. С письмом, содержащим предложение о награждении (далее - письмо о награждении) Почетной грамотой, Благодарственным письмом лиц, указанных в пункте 1 настоящего Положения, могут выступать: Председатель Челябинской городской Думы, Первый заместитель Председателя Челябинской городской Думы, заместители Председателя Челябинской городской Думы, депутаты Челябинской городской Думы; Глава города Челябинска, Первые заместители Главы города Челябинска, заместители Главы города Челябинска; Председатель Контрольно-счетной палаты города Челябинска, Председатель Избирательной комиссии города Челябинска; руководители органов государственной власти, находящихся на территории города Челябинска; главы внутригородских районов, председатели советов депутатов внутригородских районов; руководители организаций, общественных объединений, председатели органов территориального общественного самоуправления, находящихся на территории города Челябинска.
(п. 5 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
6. Представление к награждению подписывается:
1) при представлении к награждению граждан - руководителем организации, общественного объединения, председателем органа территориального общественного самоуправления, в которых осуществляет деятельность представляемое к награждению лицо;
2) при представлении к награждению должностного лица местного самоуправления города Челябинска, должностного лица местного самоуправления внутригородского района, должностного лица органа государственной власти Челябинской области - вышестоящим должностным лицом; при отсутствии вышестоящего должностного лица - Главой города Челябинска либо Председателем Челябинской городской Думы, в случае их отсутствия - лицами, определенными в соответствии с муниципальными правовыми актами города Челябинска;
3) при представлении к награждению руководителя организации, общественного объединения - вышестоящим руководителем организации, общественного объединения; при отсутствии вышестоящих руководителей - главой внутригородского района, на территории которого находится организация, общественное объединение;
4) при представлении к награждению председателя органа территориального общественного самоуправления - главой внутригородского района, на территории которого осуществляется территориальное общественное самоуправление;
5) при представлении к награждению организаций, общественных объединений - руководителем организации, общественного объединения.
Представление к награждению не может быть подписано лицом, представляемым к награждению.
(п. 6 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
7. Представление к награждению во всех случаях согласовывается депутатом Челябинской городской Думы, избранным из состава представительного органа соответствующего внутригородского района.
(в ред. Решения Челябинской городской Думы от 24.03.2015 № 7/34)
Если инициатором награждения выступают должностные лица местного самоуправления города Челябинска, должностные лица местного самоуправления внутригородских районов, должностные лица органов государственной власти Челябинской области, находящихся на территории города Челябинска, то представление к награждению подлежит согласованию либо отклонению Председателем Челябинской городской Думы.
(в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
8. Пакет документов о награждении Почетной грамотой, Благодарственным письмом (далее - пакет документов) вносится в Челябинскую городскую Думу не позднее чем за 30 календарных дней до даты заседания Президиума Челябинской городской Думы и должен содержать:
(в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
1) для граждан:
- письмо с предложением о награждении, оформленное на бланке с фирменным наименованием инициатора награждения (при наличии такого бланка), с указанием фамилии, имени, отчества награждаемого лица, оснований награждения, указанных в пункте 1 настоящего Положения, к которому прилагаются:
- представление к награждению Почетной грамотой или Благодарственным письмом (приложения 3, 4 соответственно);
- характеристика;
- копия паспорта (первая и вторая страницы, а также страница, содержащая сведения о последнем месте регистрации по месту жительства или по месту пребывания);
- копия листа трудовой книжки, подтверждающего последнее место работы и занимаемую должность;
- копия документа, подтверждающего специальное звание;
- письменное согласие на обработку персональных данных (приложение 7).
2) для организаций, общественных объединений:
- письмо с предложением о награждении, оформленное на бланке с фирменным наименованием инициатора награждения (при наличии такого бланка), с указанием наименования организации, общественного объединения, оснований к награждению, указанных в пункте 1 настоящего Положения, к которому прилагаются:
- представление к награждению Почетной грамотой или Благодарственным письмом (приложения 5, 6 соответственно);
- копия документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (при наличии статуса юридического лица);
- справка об отсутствии задолженности по платежам в бюджет города Челябинска;
- справка, подтверждающая дату основания организации, общественного объединения, в случае награждения в связи с юбилейной датой со дня их основания.
9. Граждане, организации, общественные объединения, награжденные Почетной грамотой, Благодарственным письмом, вносятся в реестры награжденных Челябинской городской Думой и могут представляться к награждению повторно не ранее, чем через 5 лет после предыдущего награждения.

II. ПОРЯДОК НАГРАЖДЕНИЯ ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТОЙ,
БЛАГОДАРСТВЕННЫМ ПИСЬМОМ

10. Управление документационного и материально-технического обеспечения Челябинской городской Думы предварительно рассматривает внесенный в Челябинскую городскую Думу пакет документов на полноту комплектности и соответствия представленных документов настоящему Положению.
Пакет документов, представленный в Челябинскую городскую Думу с нарушением установленного порядка и сроков внесения, не рассматривается.
11. На основании резолюции Председателя Челябинской городской Думы профильный отдел Челябинской городской Думы готовит проект решения Президиума Челябинской городской Думы о награждении и проект распоряжения Председателя Челябинской городской Думы о премировании. Проект решения Президиума Челябинской городской Думы согласовывается с Первым заместителем Председателя Челябинской городской Думы и начальником юридического отдела Организационно-правового управления Челябинской городской Думы. Проект распоряжения Председателя Челябинской городской Думы о премировании согласовывается в порядке, установленном муниципальным правовым актом города Челябинска.
(п. 11 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
12. Проект решения о награждении Почетной грамотой, Благодарственным письмом направляется в Президиум Челябинской городской Думы для рассмотрения в соответствии с Регламентом Челябинской городской Думы.
13. Управление документационного и материально-технического обеспечения Челябинской городской Думы осуществляет регистрацию решений Президиума Челябинской городской Думы и оформление Почетных грамот, Благодарственных писем, а также ведет реестр награжденных Почетной грамотой и Благодарственным письмом Челябинской городской Думы.
14. Вручение Почетных грамот, Благодарственных писем производится в торжественной обстановке Председателем Челябинской городской Думы либо по его поручению депутатами Челябинской городской Думы или иными лицами.
(п. 14 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
15. Управление документационного и материально-технического обеспечения Челябинской городской Думы направляет награжденным лицам заверенную копию решения Президиума Челябинской городской Думы о награждении для внесения записи в трудовую книжку работника в порядке, установленном федеральным законодательством.

III. ПОРЯДОК ВРУЧЕНИЯ ПОЗДРАВИТЕЛЬНОГО АДРЕСА
И ПОЗДРАВИТЕЛЬНОЙ ТЕЛЕГРАММЫ

16. Вручение Поздравительного адреса производится в торжественной обстановке Председателем Челябинской городской Думы либо по его поручению депутатами Челябинской городской Думы или иными лицами.
(п. 16 в ред. Решения Челябинской городской Думы от 25.08.2015 № 12/34)
17. Поздравительная телеграмма направляется адресату Управлением документационного и материально-технического обеспечения Челябинской городской Думы с использованием технических средств связи.

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ





Приложение 1
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

Описание
Почетной грамоты Челябинской городской Думы

1. Почетная грамота Челябинской городской Думы (далее - Почетная грамота) представляет собой лист мелованной бумаги, плотностью 240 - 250 г/кв. м, форматом 420 x 297 мм, сложенный вдвое.
2. Левая половина листа:
1) внешняя сторона темно-красного цвета. В центре верхней части листа размещено цветное изображение герба города Челябинска, обрамленное фигурной четырехцветной рамкой (линии рамки шириной 4 мм). Вверху над фигурной рамкой расположена лента цветов государственного флага Российской Федерации.
Под фигурной рамкой на расстоянии 40 мм от нижнего края надпись золотистыми тиснеными печатными буквами в две строки "Почетная грамота". Высота букв 15 мм, расстояние между строками 5 мм. Лист обрамлен прямоугольной рамкой алого цвета, состоящей из двух линий: внутренняя - шириной 2 мм, внешняя - в виде тонкой линии. Расстояние между линиями 5 мм, расстояние от края до внешней линии 16 мм;
2) внутренняя сторона светло-бежевого цвета. В центре верхней части листа надпись золотистого цвета печатными буквами в три строки "Челябинская городская Дума". Высота букв 11 мм, расстояние между строк 9 мм. В нижней части листа, внутри орнамента золотистого цвета, выполненного в виде двух лавровых ветвей и ленты с надписью в центре "г. Челябинск", помещено стилизованное изображение фасада здания Челябинской городской Думы.
Лист обрамлен прямоугольной золотистой рамкой, состоящей из двух линий: внутренняя - в виде тонкой линии, внешняя - в виде растительного орнамента шириной 7 мм. Расстояние между линиями 3 мм, расстояние от края до внешней линии 16 мм.
3. Правая сторона листа:
1) внешняя сторона темно-красного цвета без изображения;
2) внутренняя сторона светло-бежевого цвета. В центре верхней части листа на расстоянии 20 мм от рамки надпись "Почетная грамота", выполненная печатными буквами бордового цвета в две строки. Высота букв 15 мм, расстояние между строками 10 мм. В нижнем правом углу помещается изображение стилизованной вислой печати Челябинской городской Думы бордового цвета диаметром 20 мм с лентой золотистого цвета, внизу со скошенными к центру краями. Лист обрамлен прямоугольной золотистой рамкой, состоящей из двух линий: внутренняя - в виде тонкой линии, внешняя - в виде растительного орнамента шириной 7 мм. Расстояние между линиями 3 мм, расстояние от края до внешней линии 16 мм.

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ





Приложение 2
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

Описание
Благодарственного письма Челябинской городской Думы

1. Благодарственное письмо Челябинской городской Думы (далее - Благодарственное письмо) представляет собой лист мелованной бумаги, плотностью 240 - 250 г/кв. м, форматом 420 x 297 мм, сложенный вдвое.
2. Левая половина листа:
1) внешняя сторона синего цвета. В центре верхней части листа на светло-синем фоне размещено цветное изображение герба города Челябинска, обрамленное фигурной четырехцветной рамкой (линии рамки шириной 4 мм). Над фигурной рамкой расположена лента цветов государственного флага Российской Федерации.
Под фигурной рамкой на расстоянии 60 мм от внешней линии расположена в две строки надпись "Благодарственное письмо", выполненная красными печатными буквами, контуры которых белые. Высота букв 12 мм, расстояние между строками 5 мм. Лист обрамлен прямоугольной рамкой светло-голубого цвета, состоящей из двух линий, внутренняя - шириной 2 мм, внешняя - в виде тонкой линии. Расстояние между линиями 5 мм, расстояние от края до внешней линии 16 мм;
2) внутренняя сторона белого цвета. В центре верхней части листа на расстоянии 40 мм от рамки расположена золотистого цвета надпись печатными буквами в три строки "Челябинская городская Дума". Высота букв 11 мм, расстояние между строк 10 мм. В нижней части листа, внутри орнамента золотистого цвета, выполненного в виде двух лавровых ветвей и ленты с надписью в центре "г. Челябинск", помещено стилизованное изображение фасада здания Челябинской городской Думы. Лист обрамлен прямоугольной золотистой рамкой, состоящей из двух линий, внешняя - в виде растительного орнамента шириной 7 мм, а внутренняя - в виде тонкой линии. Расстояние между линиями 3 мм, расстояние от края до внешней линии 16 мм.
3. Правая сторона листа:
1) внешняя сторона синего цвета без изображения;
2) внутренняя сторона белого цвета. В центре верхней части листа на расстоянии 12 мм от рамки надпись "Благодарственное письмо", выполненная печатными буквами бордового цвета в две строки. Высота букв 8 мм, расстояние между строками 5 мм. В нижнем правом углу помещается изображение стилизованной вислой печати Челябинской городской Думы бордового цвета диаметром 20 мм с лентой золотистого цвета, внизу со скошенными к центру краями. Лист обрамлен прямоугольной золотистой рамкой, состоящей из двух линий, внешняя - в виде растительного орнамента шириной 7 мм, внутренняя - в виде тонкой линии. Расстояние между линиями 3 мм, расстояние от края до внешней линии 16 мм.

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ





Приложение 3
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

Представление к награждению гражданина
Почетной грамотой Челябинской городской Думы

1. Фамилия _______________________ имя, отчество __________________________
2. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства с индексом _______________________
5. Серия и номер паспорта _________________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
6. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
7. Образование, специальность _____________________________________________
8. Государственные награды ________________________________________________
9. Ученая степень _________________________________________________________
10. Специальное звание ____________________________________________________
11. ИНН ___________________________________________________________________
12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________

________________________ ______________ ___________________________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (И.О. Фамилия руководителя)

СОГЛАСОВАНО:

_________________ _____________________________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия депутата Челябинской городской Думы)

___________________________________________________________________________
Исполнитель (И.О. Фамилия, телефон)





Приложение 4
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

Представление к награждению гражданина
Благодарственным письмом Челябинской городской Думы

1. Фамилия _______________________ имя, отчество __________________________
2. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства с индексом _______________________
5. Серия и номер паспорта _________________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
6. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
7. Образование, специальность _____________________________________________
8. Государственные награды ________________________________________________
9. Ученая степень _________________________________________________________
10. Специальное звание ____________________________________________________
11. ИНН ___________________________________________________________________
12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________

________________________ ______________ ___________________________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (И.О. Фамилия руководителя)

СОГЛАСОВАНО:

_________________ _____________________________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия депутата Челябинской городской Думы)

___________________________________________________________________________
Исполнитель (И.О. Фамилия, телефон)





Приложение 5
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

Представление к награждению
организации, общественного объединения
Почетной грамотой Челябинской городской Думы

1. Наименование организации (общественного объединения) ___________________
2. Фамилия, имя, отчество руководителя ____________________________________
3. Вид деятельности _______________________________________________________
4. Дата основания _________________________________________________________
5. Число рабочих мест _____________________________________________________
6. Юридический адрес ______________________________________________________
7. Контактный телефон _____________________________________________________

________________________ ______________ ___________________________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (И.О. Фамилия руководителя)

СОГЛАСОВАНО:

_________________ _____________________________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия депутата Челябинской городской Думы)

___________________________________________________________________________
Исполнитель (И.О. Фамилия, телефон)





Приложение 6
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

Представление к награждению
организации, общественного объединения
Благодарственным письмом Челябинской городской Думы

1. Наименование организации (общественного объединения) ___________________
2. Фамилия, имя, отчество руководителя ____________________________________
3. Вид деятельности _______________________________________________________
4. Дата основания _________________________________________________________
5. Число рабочих мест _____________________________________________________
6. Юридический адрес ______________________________________________________
7. Контактный телефон _____________________________________________________

________________________ ______________ ___________________________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (И.О. Фамилия руководителя)

СОГЛАСОВАНО:

_________________ _____________________________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия депутата Челябинской городской Думы)

___________________________________________________________________________
Исполнитель (И.О. Фамилия, телефон)





Приложение 7
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

В Челябинскую городскую Думу

Письменное согласие
на обработку персональных данных

Я _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Челябинской городской Думе, расположенной по адресу:
г. Челябинск, пл. Революции, 2, на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, с целью оформления документов для
награждения.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Серия и номер паспорта _____________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
(адрес по месту регистрации,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
6. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе _______________________________________
7. Образование, специальность _________________________________________
8. Государственные награды ____________________________________________
9. Ученая степень _____________________________________________________
10. Специальное звание ________________________________________________
11. ИНН _______________________________________________________________
12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования _______________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).

Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись _____________/_____________/ Дата "___" ____________ 20__ г."


------------------------------------------------------------------